(一)事故經過
湖北省某縣灰砂磚廠，1988年5月19日4時45分，生產灰砂磚的蒸壓釜發生爆炸事故。事故當天下午2時，由工人陳、鄧二人合釜門蓋，鄧未經專門培訓，系臨時頂班，在陳“搖不動為止”的指令下進行操作，事后未對釜門蓋齒扣是否完全咬合進行檢查，便到鍋爐房開閥向蒸壓釜送汽，至4時40分左右，陳到外面看壓力表時聽見響了一下，但未發現漏汽，釜體上壓力表指示為0.59 MPa。回到鍋爐房約4 min.突然聽到外面“轟隆”一聲悶響，蒸壓釜南頭2t多重的門蓋從齒扣空當處脫落飛出26 m，總重約100t的蒸壓釜后退2.7m，釜內17輛小平板車和2萬多磚坯被強大汽浪噴出，摧毀一臺制磚機，并將蒸壓釜側前方的一棟二層樓房和壓磚車問的前面全部沖垮。
(二)事故原因分析
該蒸壓釜從1982年投入運行。釜體是臥式圓筒形，釜體長21 m，內徑2m，兩端各有一面圓形蓋，為了加速裝料和卸料，在兩端均裝設快開門蓋。釜體和釜蓋通過40對咬合齒聯接，每對咬合齒接觸面為75 mm x 55 mm。要求40對咬合齒完全對齊才能正常運行。
爆炸后經檢查發現，南頭釜蓋每對齒扣同一方向因局部壓縮塑性變形形成斜坡，實際只接觸咬合了約20mmx55mm齒扣面積，由于相對齒扣的中心線錯位，在對接處將形成一個轉動力。釜蓋在旋轉力和附加力矩的共同作用下，使釜蓋逐步滑移至兩齒間空當處脫位飛出。
(三)事故教訓
1.進行技術培訓，進守操作規程
快開門蓋裝置的失穩多是由不合適的操作和維護不當兩個原因結合而產生的。操作人員必須經質量技術監督部門的培訓、考核合格、取得操作證后，才能持證上崗進行操作，操作工應充分認識事故的危險性和作用在釜蓋上巨大的壓力，應了解門蓋的操作控制和連鎖裝置的功能以及安全裝置失靈的潛在危險。根據制造廠提供的使用說明書，建立安全、正確的操作規程，并應正確操作，防止蒸壓釜在裝料時損壞門蓋凸齒及墊圈，凸齒表面和墊圈要清潔，不準有任何夾雜臟物。操作人員遇有緊固不妥或配合不好時，應檢查出缺陷部位并進行改正，不得強力使用門蓋和鎖緊裝置就位，在停釜時應使釜泄壓至零，在未肯定壓力已消失前，不要企圖去打開門蓋，操作人員要精心工作。
2.強化定期檢驗，確保良好狀態
必須由當地鍋爐壓力容器檢驗所的持證檢驗員對蒸壓釜進行定期檢驗(或由質量技術監督部門授權單位的持證檢驗員進行檢驗)，門蓋組件的活動部分和安全裝置每月檢查一次，對蒸壓釜每年應進行仔細的內、外部檢查，必要時應進行無損探傷。檢查承壓表面有無過度磨損和腐蝕;檢查墊圈有無損壞和泄漏；檢查門蓋鉸鏈裝置的同心度；檢查釜體和門蓋的咬合齒有無裂紋和磨損；檢查門蓋關閉時是否充分接合；檢查釜體環和門蓋環重疊部位有無變形；檢查和試驗門蓋的安全閉鎖是否良好；檢查咬合齒在移動時是否受牽制和卡住，注意咬合齒能否重愛正位，這對整個鎖緊環的正確位置非常重要。
3.釜蓋的設計、制造必須符合安全、可靠的要求
釜蓋的閉鎖、定位元件的布置，要做到用外觀檢查能夠確定釜蓋處于完全閉合標志位
置。蒸壓釜快開門裝置應按《壓力容器安全技術監察規程》裝設快開門聯鎖保護裝置，并
保證裝置靈敏、可靠。
