1981年4月16日21時，廣東省某肉聯廠冷庫的一臺氨壓縮機，在連續運轉9h后，突然發出強烈的敲擊聲。位于機旁的操作人員聞聲，立即去按電控屏上的“總控”按鈕，但機器未停。他又奔回機器旁，把機器卸載為零擋，仍未見效，好在此時，一位副班長跑來，按下總控屏上的“停止”按鈕，才把機器停下來。該機從發出敲擊聲到機器停下，歷時5~7s，當時沒有發現來霜跡象。

    次日，維修班根據操作工交班記錄，對機器進行合閘空轉檢查，發現第一組有敲擊聲(聲音不大)，隨即停車。次日，進行拆卸檢查，發現這臺8AS- 12.5壓縮機被嚴重擊爛。2號缸損壞最為嚴重：連桿螺栓斷了兩支，一只被拉斷，一支被扭斷。連桿斷成七截，連桿大頭瓦嚴重變形，合金已被燒壞。活塞被打成70多塊，小頭銅套被打碎，假蓋裂紋，汽缸位于曲軸箱與吸入腔的間隔，靠近2號缸被打裂，呈“r”形裂紋，總長153 mm。與2，3，4號缸

連桿大頭瓦亦被燒損、變形，汽缸裙部和活塞裙部被擊爛，3號連桿被撞擊變形，1號連桿有被撞痕跡。曲軸靠近軸封端的曲柄銷拉花。

    (二)事故原因

    (1)機器沒有及時維修，帶病運轉。事故的開始是從2號連桿大頭一端的一支連桿螺栓被拉斷而引起的?，F場檢查得出：所燒壞的四副連桿大頭瓦，瓦面合金燒壞，拉毛處已積暗色污垢，瓦底鋼背與瓦座有較長時間的徑向摩擦痕跡。這說明，這四副大頭瓦在本次事故前就已損壞，機器已帶病運轉了一段時間。

    (2)由于連桿大頭瓦損壞變形，機械運行不平衡，震動加劇，導致過細的連桿螺栓松動，螺栓被拉斷(穿鐵絲孔為02.5 nun，按規定應穿452.0 mm的鐵絲，可是該機只穿了451.12 mm的鐵絲，抗拉強度僅為規定的1/3)。鐵絲拉斷后(斷裂部位在兩端合口擰緊處的薄弱環節)，螺栓繼續松動，沖擊力加大，最后，導致一支連桿螺栓被拉斷，接著另一邊的一支又被扭斷，于是2號連桿活塞組件失控，導致機件的撞擊損壞。檢查中發現，3號連桿螺栓防松鐵絲亦已斷裂，螺栓已經松動。因連桿螺栓防松鐵絲過細而被拉斷，使連桿螺栓繼續松動，遭受的沖擊力加大，最后拉斷連桿螺栓，導致機件互相撞擊，是這起事故的直接原因。

(3)設備存在缺陷，操作人員對設備不熟悉，對異常情況的判斷能力差，處理意外事故的能力較差。該機電控屏上共有“啟動”、“停止”、“總控”三只按鈕，“總控”按鈕沒有接線使用，又沒有做明顯標志，也沒向操作人員交代。當機器發出強烈敲擊聲時，操作人員本想緊急停機，去按“總控”按鈕.后見不起作用，再奔回機旁撥卸載手柄(此類事故，不起作用)，顯得手忙腳亂。幸好在另一位置上的副班長及時跑來按下“停止”按鈕，但時間已經延誤了5~7s，導致機件損壞嚴重。設備安裝有缺陷，操作人員不熟悉設備狀況，是加大事故損失的重要原因。

    (4)在壓縮機因嚴重敲擊而緊急停機后，維修班仍采用合閘空轉的檢查方法，這是極其錯誤的.這樣做，加震了機件上的損壞，增大了事故造成的經濟損失。